COMMENTARY

HDVR 2024, 35(1): 15-20

Mohs Micrographic Surgery (MMS): Is there a necessity and is it possible to implement the technique in Greece?

Despina Exadaktylou

Consultant Dermatologist – Clinical Director Dermatology Department, General Hospital of West Attica “Aghia Varvara” – General Hospital of Nikaia-Piraeus, Piraeus, Greece

Corresponding author: Δέσποινα Εξαδακτύλου, email: despgr@hotmail.com, Τηλ: +302132073093

1. Μικρογραφική Χειρουργική κατά Mohs (ΜΜΧ), Τι είναι και πως εφαρμόζεται;

Η Μικρογραφική Χειρουργική κατά Μόους (Μόους Μικρογραφική Χειρουργική ΜΜΧ- Mohs Micrographic Surgery – MMS), είναι εξειδικευμένη τεχνική για τη θεραπεία των καρκίνων του δέρματος και ανακαλύφθηκε από το Dr. Fred Mohs. Εφαρμόζεται σε μη- μελανωτικούς καρκίνους του δέρματος οι οποίοι αναπτύσσονται κατά συνέχεια ιστού, σε εξωτερικούς ασθενείς υπό τοπική αναισθησία1.

Πρόκειται για διαδοχική χειρουργική αφαίρεση λεπτών οριζόντιων τομών και ταυτόχρονη παθολογοανατομική εξέταση σε στάδια. Αρχικά, αφαιρούνται ελάχιστα όρια υγιούς δέρματος γύρω από τον όγκο και χαρτογραφούνται. Ακολουθεί ταχεία ιστολογική εξέταση ενώ ο ασθενής παραμένει σε κοντινό χώρο αναμονής. Όταν κατά την ιστολογική εξέταση παρατηρείται υπολειπόμενος όγκος, σύμφωνα με τη χαρτογράφηση η διαδικασία επαναλαμβάνεται μόνο στο συγκεκριμένο σημείο, με διαδοχικές χειρουργικές αφαιρέσεις και ταυτόχρονη παθολογοανατομική εξέταση, μέχρι την πλήρη αφαίρεση του νεοπλάσματος1-2.

Η ΜΜΧ είναι πολύ διαδεδομένη στις ΗΠΑ και στην Ευρώπη αλλά δεν εφαρμόζεται στην Ελλάδα.

ΕΙΚOΝΑ 1. Φωτογραφία του Dr Mohs στη Wisconsin State Journal, 1941:“Cancer Cure Discovered”.

2. Μικρογραφική Χειρουργική κατά Mohs (ΜΜΧ), Πλεονεκτήματα- Μειονεκτήματα (Βλ Πίνακα 1)

2α. Στη βιβλιογραφία στα πλεονεκτήματα αναφέρονται:

2α1. Η πλήρης αφαίρεση του όγκου και των υποκλινικών προεκτάσεων και

2α2. Η διατήρηση του μέγιστου ορίου υγιούς ιστού.

2β. Στα μειονεκτήματα αναφέρονται:

2β1.Το γεγονός ότι πρόκειται για χρονοβόρα διαδικασία με το αντίστοιχο κόστος και

2β2. Ότι απαιτείται εξειδικευμένη ομάδα.

ΕΙΚOΝΑ 2. Σχηματική απεικόνιση της χαρτογράφησης στην ΜΜΧ.

2α. Πλεονεκτήματα:
2α1. Πλήρης αφαίρεση του όγκου και των υποκλινικών προεκτάσεων:

Η ΜΜΧ ακολουθεί κατά συνέχεια ιστού τον όγκο σε διαδοχικά στάδια και έτσι εξασφαλίζει την αφαίρεση όχι μόνο του καρκινώματος αλλά και όλων των υποκλινικών προεκτάσεων του. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα τη μείωση των υποτροπών κάτι που αναφέρεται σε πολυάριθμα άρθρα στη βιβλιογραφία1-2.

Η επιπλέον ιδιαιτερότητα της ΜΜΧ είναι ότι η ιστολογική εξέταση γίνεται με τομές κατ΄εφαπτομένη. Στην παραδοσιακή παθολογοανατομική (ΠΑΘΑΝ) εξέταση, εξετάζονται συγκεκριμένα σημεία με αντιπροσωπευτικές κάθετες τομές μέσα στο δείγμα. Θεωρητικά, λοιπόν, μπορεί να παραμείνει υπολειπόμενος όγκος σε σημείο το οποίο δεν έχει εξεταστεί και να οδηγήσει σε υποτροπή. Με αυτή τη θεωρία εξηγείται γιατί υποτροπιάζουν καρκινώματα παρόλο που η ιστολογική εξέταση έδειξε «πλήρη αφαίρεση» με ελεύθερα όγκου χειρουργικά όρια1,3.

Αντίθετα στην ιστολογική εξέταση με τομές κατ΄ εφαπτομένη, επιτυγχάνεται έλεγχος ολόκληρης της επιφάνειας του δείγματος και το καρκίνωμα «ακολουθείται» σε διαδοχικά στάδια και κατά συνέχεια ιστού μέχρι την πλήρη αφαίρεσή του4-6.

Ενώ υπάρχουν πολυάριθμες αναφορές στη βιβλιογραφία σχετικά με τη μείωση των υποτροπών με την ΜΜΧ, δεν υπάρχουν αξιόπιστες τυχαιοποιημένες συγκριτικές μελέτες όσον αφορά τη διατήρηση υγιούς ιστού σε σχέση με τη συμβατική χειρουργική αφαίρεση.

Αξίζει να αναφερθεί ότι στο α΄στάδιο της ΜΜΧ, η αφαίρεση του πρώτου δείγματος, γίνεται με όρια υγιούς δέρματος ανάλογα με το είδος του όγκου. Στα οζώδη, πρωτοπαθή ΒΚΚ ή/και σε ανατομικές περιοχές όπου είναι ζωτικής σημασίας η διατήρηση του μέγιστου δυνατού υγιούς ιστού (π.χ. βλέφαρα), το όριο εκτομής είναι περίπου 2mm και το δείγμα λεπτότερο. Σε μεγάλους, υποτροπιάζοντες ή επιθετικούς όγκους και σε περιπτώσεις στις οποίες προτεραιότητα είναι η πλήρης αφαίρεση του καρκινώματος, αφαιρείται ευρύτερο όριο υγιούς ιστού 5-6mm & τα δείγματα είναι παχύτερα – βαθύτερα. Κατά μέσο όρο ένα τυπικό δείγμα ΜΜΧ στο πρώτο (α΄) στάδιο λαμβάνεται με επιδερμιδικό όριο 2-3mm και πάχος επίσης 2-3mm.

Παρατηρούμε ότι τα όρια αφαίρεσης δεν αποκλίνουν πολύ από τα όρια εκτομής στη συμβατική χειρουργική αφαίρεση για τα ΒΚΚ. Η διαφοροποίηση και το όφελος με την εφαρμογή της ΜΜΧ, είναι στους μη-μελανωτικούς όγκους υψηλού κινδύνου για υποτροπή & μετάσταση. Έτσι λοιπόν, τα υψηλού κινδύνου ΒΚΚ, τα ΑΚΚ και τα σπάνια μη – μελανοκυτταρικά καρκινώματα του δέρματος έχουν απόλυτη ένδειξη για αντιμετώπιση με ΜΜΧ. Κι αυτό γιατί πρόκειται για επιθετικά καρκινώματα τα οποία συχνά αναπτύσσονται με εκτεταμένες, ασύμμετρες και μη προβλέψιμες υποκλινικές προεκτάσεις. Στη συμβατική χειρουργική αφαίρεση, οι όγκοι αυτοί αφαιρούνται με ευρέα όρια εκτομής τα οποία, όμως, δεν διασφαλίζουν την πλήρη εξαίρεσή τους. Με την τεχνική Mohs, αναφέρονται στη βιβλιογραφία σημαντικά μειωμένα ποσοστά υποτροπής και το όριο υγιούς ιστού που τελικά αφαιρείται είναι το απολύτως απαραίτητο7-8. 

ΕΙΚOΝEΣ 3 & 4. Διαφορές της Ιστολογικής εξέτασης με κάθετες τομές και της ιστολογικής εξέτασης με τομές κατ’ εφαπτομένη.2α2. Διατήρηση μέγιστου ορίου υγιούς ιστού.

2β. Μειονεκτήματα:
2β1. Χρονοβόρα διαδικασία με αντίστοιχο κόστος

Σε ιδανικές συνθήκες για κάθε κύκλο της Mohs απαιτείται περίπου 1 έως 1,5 ώρα (30 λεπτά χειρουργικής επέμβασης & 1 ώρα επεξεργασία στο εργαστήριο). Ο χρόνος, ειδικά όταν απαιτούνται πολλά στάδια, φαίνεται δυσανάλογα μεγάλος σε σύγκριση με τη συμβατική χειρουργική αφαίρεση. Όταν, όμως, η τεχνική εφαρμόζεται σε όγκους υψηλού κινδύνου για υποτροπή και μετάσταση η απευθείας παθολογοανατομική εξέταση και η αποφυγή της επακόλουθης ταλαιπωρίας του ασθενούς σε περίπτωση υποτροπής ή μετάστασης ισοσταθμίζει το μεγαλύτερο χειρουργικό χρόνο1,9-10. 

2β2. Απαιτείται εξειδικευμένη ομάδα.

Για την εφαρμογή της ΜΜΧ απαιτούνται:

  • Εξοπλισμός και προσωπικό, παθολογοανατομικού εργαστηρίου (κρυοστάτης – κρυοτόμος, ιστολογικές βαφές και μικροσκόπιο) ταχείας βιοψίας και ακολούθως «κλασσικής» βιοψίας σε μπλοκ παραφίνης
  • Εξοπλισμός και προσωπικό, χειρουργικών επεμβάσεων με τοπική αναισθησία

Για το χειρισμό του κρυοστάτη και την προετοιμασία των δειγμάτων, χρειάζεται τεχνικός παθολογοανατομικού εργαστηρίου. Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας η ταυτόχρονη εξέταση στο μικροσκόπιο, γίνεται από τον δερματοχειρουργό ΜΜΧ. Στο τέλος κάθε μέρας, τα δείγματα αποστέλλονται στο παθολογοανατομικό εργαστήριο και γίνεται ‘κλασσική’ παθολογοανατομική εξέταση σε μπλοκ παραφίνης. Κατόπιν ο ιατρός παθολογοανατόμος, εκδίδει την επίσημη ιστοπαθολογική έκθεση.

Η «Ομάδα ΜΜΧ», λοιπόν, περιλαμβάνει κατά την εκτέλεση της διαιδκασίας, τον δερματοχειρουργό ΜΜΧ, τον «βοηθό» δερματοχειρουργό, τον τεχνικό παθολογοανατόμο, τη/τις νοσηλεύτρια/ες – εργαλειοδότρια/ες (χειρουργείου και χώρου αναμονής) και σε δεύτερο χρόνο και τον ιατρό παθολογοανατόμο.

Ο ΜΜΧ χειρουργός ολοκληρώνει την αφαίρεση αλλά και την αποκατάσταση της χειρουργικής βλάβης. Ωστόσο, όταν η χειρουργική βλάβη είναι ιδιαίτερα μεγάλη, πολύπλοκη ή περιλαμβάνει ζωτικές δομές, κρίνεται επωφελής η συνεργασία με εξειδικευμένο χειρουργό αποκατάστασης, όπως πλαστικό χειρουργό, ωτορινολαρυγγολόγο ή οφθαλμίατρο11-14

Είναι προφανές, λοιπόν, ότι απαιτείται αρμονική συνεργασία και συντονισμός με ιατρούς πολλών ειδικοτήτων, με τις νοσηλεύτριες και τους τεχνικούς καθώς και χώρος χειρουργείου, εργαστήριο και χώρος αναμονής (ιδανικά Μονάδα Ημερήσιας Νοσηλείας) για την άνετη και ασφαλή παραμονή των ασθενών. 

ΕΙΚOΝΑ 5. Ο Mohs καθιερώνει την ομάδα που εκτελεί τη μικρογραφική χειρουργική: ο χειρ/γός, ο βοηθός, η νοσηλεύτρια, τεχνικός παθολ/μος, γραμματέας.

3. Μικρογραφική Χειρουργική κατά Mohs (ΜΜΧ)- Ενδείξεις:

Ενώ υπάρχουν πολυάριθμες αναφορές στη βιβλιογραφία σχετικά με τις ενδείξεις της ΜΜΧ, δεν υπάρχουν αξιόπιστες τυχαιοποιημένες συγκριτικές μελέτες, και γι αυτό θεωρείται δυσχερής η θέσπιση τεκμηριωμένων κριτηρίων (evidence-based) για την εφαρμογή της15-19.

Σύμφωνα με τις υπάρχουσες αναφορές, θεωρείται ότι απόλυτη ένδειξη για ΜΜΧ έχουν οι Όγκοι Υψηλού κινδύνου για Υποτροπή & Μετάσταση (βλ Πίνακα 1).

Έτσι, λοιπόν, η ΜΜΧ θεωρείται θεραπεία εκλογής για:

  1. Όγκους οι οποίοι εντοπίζονται σε περιοχές υψηλού κινδύνου όπως το πρόσωπο (περιοχή ρινός, οφθαλμού, περιστοματικά, πτερύγιο ωτός) ή σε λειτουργικά σημαντικές περιοχές όπως τα δάκτυλα, τα γεννητικά όργανα κ.α.
  2. Επιθετικούς όγκους
  3. Όγκους οι οποίοι έχουν υποτροπιάσει η δεν έχουν αφαιρεθεί πλήρως

Το ευρύ φάσμα των όγκων οι οποίοι αντιμετωπίζονται με τη ΜΜΧ, σύμφωνα με τις αναφορές στη βιβλιογραφία, φαίνεται στον Πίνακα 2.

Όσον αφορά το μελάνωμα οι απόψεις είναι αντικρουόμενες. Η ΜΜΧ είναι τεχνική στην οποία ανιχνεύεται ο όγκος κατά συνέχεια ιστού ενώ το μελάνωμα μπορεί να εμφανίζει το φαινόμενο της δορυφόρωσης. Αντίθετα, η ΜΜΧ έχει δώσει καλά αποτελέσματα και εφαρμόζεται στην κακοήθη φακή και στο μελάνωμα κακοήθους φακής τα οποία αναπτύσσονται κατά συνέχεια ιστού. Σε αυτά τα περιστατικά, η τεχνική τροποποιείται και η εξέταση των τομών γίνεται σε παραφίνη κι όχι σε νωπό ιστό γιατί στις τομές με κρυοστάτη τα μελανινοκύτταρα μπορεί να συρρικνωθούν και να υπάρξει δυσχέρεια στην αναγνώρισή τους20-22. Πίνακας 3

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Η Χειρουργική κατά Μόους είναι εξειδικευμένη τεχνική για τους καρκίνους του δέρματος η οποία επιτυγχάνει ποσοστά ίασης που υπερβαίνουν το 98% με μακροπρόθεσμα οφέλη για τον ασθενή και σημαντικό περιορισμό κόστους για το σύστημα υγείας.

Δεν απαιτείται επιπλέον κόστος για ειδικό εξοπλισμό. Χρειάζεται χώρος χειρουργικών επεμβάσεων, χώρος αναμονής των ασθενών και εξοπλισμός παθολογοανατομικού εργαστηρίου.

Η Χειρουργική Μόους (ΜΜΧ) σε σύγκριση με τη συμβατική χειρουργική αφαίρεση παρουσιάζει τα παρακάτω πλεονεκτήματα σε όγκους υψηλού κινδύνου για υποτροπή & μετάσταση:

Στη ΜΜΧ λόγω επαρκούς ελέγχου των ορίων δεν είναι συχνές οι υποτροπές και οι ασθενείς δεν υποβάλλονται σε επανειλημμένες, συχνά βασανιστικές, χειρουργικές επεμβάσεις.

Μετά από συμβατική χειρουργική αφαίρεση, λόγω των συχνών υποτροπών, οι ασθενείς χρήζουν εκτός από πολλαπλές χειρουργικές επεμβάσεις και επιπλέον αντιμετώπιση με άλλες μεθόδους (πχ ΑΚΘ, ΧΜΘ) με περαιτέρω φυσική και ψυχολογική επιβάρυνση τους.

Τα αυθαίρετα ευρέα όρια εκτομής στη συμβατική χειρουργική αφαίρεση, σε κάποιες ανατομικές περιοχές οδηγούν σε μη αποδεκτά αισθητικά ή/και λειτουργικά αποτελέσματα. Αντίθετα στη ΜΜΧ τα όρια εκτομής περιλαμβάνουν μόνο το απαραίτητο όριο και δε ‘θυσιάζεται’ επιπλέον υγιής ιστός. Έτσι, στη ΜΜΧ η αποκατάσταση είναι ευκολότερη και αισθητικά πιο αποδεκτή.

Η εμφάνιση όλο και περισσότερων καρκινωμάτων του δέρματος σε νεαρά άτομα λόγω του τρόπου ζωής αλλά και σε ηλικιωμένους σε συνάρτηση με την αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης, επιβάλλει την πρόσβαση σε εξειδικευμένες θεραπευτικές επιλογές.

Υπάρχει ανάγκη και είναι εφικτή η εφαρμογή της ΜΜΧ σε καρκινώματα υψηλού κινδύνου για υποτροπή & μετάσταση, ειδικά στα εκπαιδευτικά Δερματολογικά Τμήματα ώστε να εκπαιδευτούν και οι νεότεροι ιατροί Δερματολόγοι – Αφροδισιολόγοι.

BIBΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
  1. Shriner DL, McCoy DK, Goldberg DJ, et al. Mohs micrographic surgery. J Am Acad Dermatol 1998;39(1):79-97
  2. Brodland DG, Amonette R, et al. The History and Evolution of Mohs Micrographic Surgery. Dermatol Surg 2000;26(4):303-307
  3. Patel TN, Patel SB, Franca K, et al. Mohs micrographic surgery: history, technique, and advancements. Skinmed. 2014 Sep-Oct;12(5):289-92
  4. Nouri K, Rivas MP. A primer of Mohs micrographic surgery: common indications. Skinmed. 2004 Jul-Aug;3(4):191-6.
  5. Vuyk HD, Lohuis PJ. Mohs micrographic surgery for facial skin cancer. Clin Otolaryngol. 2001 Aug;26(4):265-73.
  6. Snow SN, Madjar DD Jr. Mohs surgery in the management of cutaneous malignancies. Clin Dermatol 2001 May-Jun;19(3): 339-47.
  7. Telfer N R. Mohs Micrographic Surgery for Nonmelanoma Skin Cancer. Clin Dermatol. 1995;13(6):593-600.
  8. Batra RS, Kelley LC. Predictors of extensive subclinical spread in nonmelanoma skin cancer treated with Mohs micrographic surgery. Arch Dermatol. 2002 Aug;138(8):1043-51.
  9. Vajdi T, Eilers R, Jiang SIB. Clinical Characteristics of Non-Melanoma Skin Cancers Recurring within 5 years after Mohs Micrographic Surgery: Single Institution Retrospective Chart Review. J Clin Investig Dermatol. 2017 Jan;5(1).
  10. Smeets NW, Kuijpers DI, Nelemans P, et al. Mohs’ micrographic surgery for treatment of basal cell carcinoma of the face—results of a retrospective study and review of the literature.Br J Dermatol. 2004 Jul;151(1):141-7.
  11. Snow SN, Madjar DD Jr. Mohs Surgery in the Management of Cutaneous Malignancies. Clin Dermatol 2001;19(3):339-347
  12. Newlands C, Currie R, Memon A, et al. Non-melanoma skin cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol. 2016 May;130(S2): S125-S132.
  13. Revenaugh PC, Seth R, Lucas J, Fritz MA. Multidisciplinary approach to large cutaneous tumors of the head and neck. Dermatol Clin. 2011 Apr;29(2):319-24. Review.
  14. Saiag P, Grob JJ, Lebbe C, Malvehy J, et al. Diagnosis and treatment of dermatofibrosarcoma protuberans. European consensus-based interdisciplinary guideline. Eur J Cancer. 2015 Nov;51(17): 2604-8.
  15. Mansouri B, Bicknell LM, Hill D, et al. Mohs Micrographic Surgery for the Management of Cutaneous Malignancies. Facial Plast Surg Clin North Am. 2017 Aug; 25(3):291-301.
  16. Palmer VM, Wilson PR. Incompletely excised basal cell carcinoma: residual tumor rates at Mohs re-excision. Dermatol Surg. 2013 May;39(5):706-18.
  17. Cernea SS, Gontijo G, Pimentel ER, et al. Indication guidelines for Mohs micrographic surgery in skin tumors. An Bras Dermatol. 2016 Sep-Oct;91(5):621-627.
  18. Smith SP, Foley EH, Grande DJ. Use of Mohs micro-graphic surgery to establish quantitative proof of height­ened tumor spread in basal cell carcinoma recurrent fol­lowing radiotherapy. J Dermatol Surg Oncol 1990:16:1012-6.
  19. Smith SP, Grande DJ. Basal cell carcinoma recurring after radiotherapy: a unique, difficult treatment subclass of recurrent basal cell carcinoma. J Dermatol Surg Oncol 1991;17:26-30.
  20. Mohs FE, Snow SN, Larson PO. Mohs micrographic surgery fixed-tissue technique for melanoma of the nose. J Dermatol Surg Oncol 1990;16:1111-20.
  21. Valentín-Nogueras SM, Brodland DG, Zitelli JA, et al. Mohs Micrographic Surgery Using MART-1 Immunostain in the Treatment of Invasive Melanoma and Melanoma In Situ. Dermatol Surg. 2016 Jun;42(6):733-44.
  22. Dawn ME, Dawn AG, Miller SJ. Mohs surgery for the treatment of melanoma in situ: a review. Dermatol Surg. 2007 Apr; 33(4):395-402.